Aansprakelijkheid werkgever bij Burn-out

De Zaak. Een werknemer raakt arbeidsongeschikt als gevolg van veel te hard werken gedurende een lange periode. De diagnose van de keuringsarts luidt burn-out. Zij krijgt een WAO-uitkering en een jaar later ontslag. Zij stelt daarop haar werkgever aansprakelijk omdat die zijn wettelijke zorgplicht niet zou zijn nagekomen. Zij kreeg een hoeveelheid werk opgedragen die niet in 40 uur per week kon worden uitgevoerd, maar in 60.

Wat zegt de wet? In boek 7:658 burgerlijk wetboek staat dat de werkgever maatregelen moet treffen ‘en aanwijzingen verstrekken’ die ‘redelijkerwijs nodig zijn om te voorkomen dat de werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden schade lijdt’. De werkgever is niet aansprakelijk als de schade het gevolg is van opzet of bewuste roekeloosheid van de werknemer.

Wat zegt de werkgever? De overbelasting is niet door het werk veroorzaakt, maar door haar persoon. Zij zou een verhoogde kans hebben op een burn out omdat ze moeite had met nee zeggen, graag hard werkt, alles goed wil doen en liefst ook helemaal zelf, idealistisch, ambitieus en plichtsgetrouw is en gewaardeerd wil worden. Verder liet ze niet blijken dat ze het werk niet aan kon. De werkbelasting ging die van de ‘normale, gemiddelde werknemer’ niet te boven.

Hoe oordeelt de rechter? De werkgever moet ervoor zorgen dat ook extra werk ‘in beginsel’ binnen 40 uur verricht kan worden. De werkgever kende bovendien de werkhouding en mentaliteit van de werknemer uit de beoordelingsgesprekken. De werkgever had kunnen en moeten weten dat zij vele overuren maakte en gezien de extra werkzaamheden overbelast was. De werkgever had er op bedacht moeten zijn dat zij een bijzonder risico liep. Zeker als zij belast werd met extra werk. Maar ook met werk waarop zij niet voldoende voorbereid was. De werkgever had zijn beleid op haar moeten afstemmen en meer de vinger aan de pols moeten houden.

Speelt het zwijgen een rol? De rechter vindt dat een werknemer die niet laat merken dat het werk te veel is of boven haar macht gaat, ‘niets afdoet’ aan de plicht van de werkgever zelfstandig en uit eigen beweging na te gaan of ze aan het werk is, of ze pauzes neemt en of ze werk mee naar huis neemt. Op het beoordelingsformulier was immers genoteerd dat de werknemer moeite had met delegeren, perfectionistisch was en moeite had los te komen van het werk. Dat is een ‘bijzonder risico’ waarvoor bewaking door de werkgever ‘geboden’ is. Ook was het de bedrijfsarts bekend uit een verslag van de huisarts dat zij „enorme vechtlust” heeft, houdt van doorzetten en spanningen ontkent. Dat leidde al eerder tot lichamelijke klachten. De werkgever heeft deze persoonskenmerken onderschat. „Daaraan doet niet af dat ook de werknemer zelf haar burn out risico tijdens haar werk niet heeft onderkend en haar burn out heeft genegeerd”.

De werkgever is aansprakelijk.

bron nrc.nl

NJB medewerker Aart Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht in Leiden zegt:
Zorgplicht werkgever geldt ook jegens niet-klagende werknemers

Werkgevers zijn verplicht een arbeidsomstandighedenbeleid te voeren. Aldus moet worden voorkomen dat werknemers schade lijden bij de uitoefening van hun werkzaamheden. Die verplichting bestaat jegens alle werknemers, niet alleen ten opzichte van hen die klagen. Dit volgt duidelijk uit de wet en wordt bevestigd door het Hof Den Bosch in de zaak van de werkneemster met een burnout.
Het hof stelt vast dat de werkgever over een langere periode een situatie heeft laten voortbestaan waarin de werkneemster te zwaar werd belast. De werkgever komt niet onder zijn aansprakelijkheid uit door te stellen dan de burnout het gevolg is van een aantal karaktereigenschappen van de vrouw, temeer niet nu die persoonskenmerken via diverse beoordelings- en functioneringsgesprekken al langere tijd bekend waren. Anders gezegd, de uitkomsten van de beoordelings- en functioneringsgesprekken hadden de werkgever extra alert moeten maken op het risico van een burnout. Dit geldt in het bijzonder nu de werkgever niet kon bewijzen dat de werkzaamheden in beginsel binnen 40 uur per week konden worden verricht en de werkgever wist, of moest weten, dat de werkneemster vele overuren maakte.
Burnout is een ernstige vorm van overspannenheid, die niet als officiële diagnose is opgenomen in de DSM-IV. Wel is bekend dat burnout een reactie vormt op langdurige blootstelling aan een grote hoeveelheid spanningen die de draagkracht van de betrokkene overstijgt. Deze spanningen worden veelal veroorzaakt door een combinatie van werk- en privéfactoren. Voor wat betreft dat laatste kan worden gedacht aan het overlijden van een dierbare, een relatiecrisis of een verhuizing. Had de werkgever zich op dergelijke privéfactoren kunnen beroepen?
De wettelijke zorgplicht voor de werkgever lijkt zich te beperken tot het voorkomen van schade bij de werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden. Volgens het tweede lid van deze bepaling (art. 7:658 BW) is de werkgever alleen van zijn aansprakelijkheid ontslagen als de werkgever kan aantonen dat hij niet is tekortgeschoten in de naleving van zijn zorgplicht of dat de schade bij de werknemer in belangrijke mate het gevolg is van opzet of bewuste roekeloosheid van de werknemer. Deze bepaling gaat dus niet over arbeidsongeschiktheid ontstaan in de privésfeer.
Volgens ons recht komt ook dergelijke schade in beginsel voor risico van de werkgever. Dat was voor de invoering van de WAO (1967) overigens anders. Voordien was de werkgever alleen aansprakelijk voor schade als gevolg van bedrijfsongevallen en bedrijfsrisico’s (risque professionel), maar niet voor schade die buiten het werk om was ontstaan (risque sociale). Deze tweedeling gaf aanleiding tot ellenlange en dure procedures. Behalve wellicht letselschadeadvocaten werd niemand gelukkig van dit systeem. Door het risico van arbeidsongeschiktheid primair te leggen bij de werkgever bestaat er relatieve rust op de Nederlandse arbeidsmarkt. Dat dit in enkele individuele gevallen niet rechtvaardig uitvalt, moeten we misschien op de koop toenemen. In de onderhavige zaak was van een dergelijke onrechtvaardigheid echter geen sprake: de aangeklaagde werkgever had klip en klaar zijn zorgplicht verzaakt en moet daarom terecht opdraaien voor de schade die de werkneemster heeft geleden.

Early osteoarthritis hardly influences work participation

Date:

June 24, 2010

Osteoarthritis patients do not need to stop working prematurely. Their work participation need not be affected if their lower work capacity is taken into consideration and workplaces are adapted. Movement scientist André Bieleman has revealed this in his thesis for which he will be awarded a PhD by the University of Groningen on 30 June 2010.

Osteoarthritis is a degenerative disease affecting the cartilage that also involves other joint structures. Osteoarthritis was long considered to be a normal and inevitable consequence of ageing, with few options for treatment. However, it has gradually become clear that many of those afflicted by it are under 65 and still employed. Their physical functioning and their work participation may be affected by the condition. Bieleman investigated the influence of the early stages of osteoarthritis on work participation. He carried out his research with a hip cohort and a knee cohort (CHECK – Cohort Heup En Cohort Knie) comprising 1002 participants aged between 45 and 65.

Hardly any difference

For his research, Bielefeld followed individuals with early osteoarthritis of the hip and/or knee for two years. His research has revealed no difference in work participation between that group and the general population in the Netherlands. The sick leave at both measurement points was not high; about 11 percent of the participants indicated that they had been on sick leave in the previous year. There was an increase in the percentage that indicated that they had made adjustments at work because of their complaints, from 14 percent at the beginning to 20 percent at the measurement after two years; a higher percentage indicated that they would like to make adjustments at work. Only a few people, however, had visited their company doctor to this end.

Functional capacity

Bieleman also investigated the participants’ functional capacity. They all indicated themselves that their physical functioning was poor. Their own judgment proved to be a good predictor of actual low functional capacity. The CHECK participants indeed have a lower functional capacity than their healthy working counterparts. A significant proportion of the women even have a functional capacity that can be deemed insufficient to be able to carry out work with low physical functioning requirements.

Occupational disability

In the first two years, early osteoarthritis of the hip and/or knee has a minor effect on work participation. According to Bieleman, the work adjustments which have put in place for CHECK participants or are desired by them, along with their low functional capacity, indicate that they are at risk of becoming unfit for work and having to quit working prematurely. He therefore recommends monitoring these factors. He also recommends that work should be discussed in every contact between the health professionals and the patient.

Ziekteverzuim door recidieven

Ziekteverzuim is een groot probleem vanwege het verlies van economische productiviteit, verzekeringskosten en medische kosten van langdurige arbeidsongeschiktheid. Onderzoek naar ziekteverzuim richt zich vooral op de bespoediging van terugkeer naar het werk, minder op het op de werkvloer houden van teruggekeerd personeel. Uit onderzoek van Corné Roelen van EMGO⁺ (VUMC) et al. naar incidentie en herhaling van ziekteverzuim blijkt dat recidieven het meeste voorkomen bij aandoeningen van het bewegingsapparaat en bij psychische stoornissen.

Roelen en collega’s analyseerden ziekteverzuimgegevens van Nederlandse post- en telecommunicatiebedrijven in de periode van 2001 tot 2007. Van diverse aandoeningen bepaalden zij de incidentiedichtheid (ID) en recidiefdichtheid (RD) van ziekteverzuim.

137.172 werknemers droegen samen 363.461 persoonsjaren bij aan de studie en 36.342 werknemers hadden ten minste 1 verzuimepisode van minstens 3 aaneengesloten weken. De hoogste ID’s werden gevonden bij musculoskeletale aandoeningen (ID = 46,3 per 1000 persoonsjaren) en psychische stoornissen (ID = 27,7). De RD bij spier- en skeletziekten was 118,7 per 1000 persoonsjaren, anderhalf keer zo groot als de RD van de Nederlandse bevolking (RD = 81,6). De RD bij mentale stoornissen was 80,4 per 1000 persoonsjaren. Musculoskeletale en psychische aandoeningen verklaarden respectievelijk 37% en 21% van het totale ziekteverzuim. Hoe hoger het salaris, hoe minder risico op ziekteverzuim door recidieven. Medewerkers die meer dan 5 jaar bij een bedrijf werkten hadden minder risico op terugval dan degenen die minder dan 5 jaar voor hetzelfde bedrijf werkten.

Volgens de auteurs moeten interventies die terugkeer van personeel na ziekte bespoedigen zich ook richten op het verminderen van ziekteverzuim door recidieven, om zo werknemers beter aan het werk te houden.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:C473

Voor volledige tekst (Journal of Occupational Rehabilitation) klik volgende link: Recurrence of Medically Certified Sickness Absence According to Diagnosis: A Sickness Absence Register Study

Wat houdt het Graded Activity concept in?

Graded Activity is geen klassieke oefentherapie.

Bij oefentherapie ligt het accent veelal op bewerkstelligen,onderhouden of verbeteren van functies van het bewegingsapparaat,zoals kracht, uithoudingsvermogen en lenigheid.
De fysiotherapeut tracht dit te bereiken door toepassen van de fysiologische trainingswetmatigheden.

Graded Activity is meer dan oefentherapie het laat zich het best omschrijven als een gestructureerde begeleiding (training en coaching), gericht om binnen een vooraf afgesproken tijd in kleine stappen te komen tot een toename of uitbreiding van functioneren. Hetzij in het werk maar ook met activiteiten uit het dagelijks leven.

Graded Activity principes kenmerken zich in 3 fasen waarbij ieder fase een aantal specifiek kenmerken heeft.

1. De startfase (oriëntatie) bestaat uit fysiotherapeutisch onderzoek naar belemmerende en stimulerende factoren voor de opbouw, educatie en stellen van doelen.
2. De behandelfase werkt cliënt aan uitbreiding van zijn gekozen activiteiten en realiseren van zijn doelen binnen de afgesproken tijd. In deze periode kan dus ook sprake zijn van een tijdcontingent opbouw van werkzaamheden.
3. De generalisatiefase is het toepassen van het geleerde in de alledaagse situatie, er wordt geleerd om te gaan met behoud van het resultaat op langer termijn (omgaan met terugval).

Graded Activity is geschikt voor cliënten die door langdurige (pijn)klachten niet optimaal meer functioneren en steeds minder gaan doen vanwege de pijn.

Denk hierbij aan b.v. Langdurige a-specifieke rugklachten, RSI of CANS (Complaints of Arm Nek en Shoulder), Whiplash, Fibromyalgie, Bechtrew etc.

Graded Activity is niet geschikt als er een duidelijke en reële angst is voor letsel en/of beweging en als er geen bereidheid is tot gedragsverandering (cliënt wil dus niets weten van anders omgaan met pijnklachten).

Informatie over Graded Activity tekst en dia’s voor professionals of hulpverleners.

Verzuim bij lage rugpijn is goed aan te pakken

10 september 2009

De behandeling van lage rugpijn met het innovatieve re-integratieprogramma Graded Activity blijkt bijzonder effectief en biedt een groot economisch rendement. Dit blijkt uit onderzoek van bedrijfsarts Hynek Hlobil.

Medewerkers behandeld volgens dit programma verzuimden maar liefst 35 dagen minder. Graded Activity is een strak geprotocolleerd, fysiotherapeutisch oefenprogramma, gericht op het leren omgaan met pijn.

Snelle werkhervatting

Het doel van het programma is een snelle en veilige werkhervatting, ondanks eventueel aanhoudende lage rugpijn. Lage rugpijn is een belangrijk medisch en sociaal probleem. De sociaal-economische gevolgen door hoge ziekteverzuimkosten zijn voor de maatschappij en werkgever aanzienlijk. Terwijl de kosten van medische behandeling bij lage rugpijn slechts tien procent van de totale kosten bedragen.

Niet-specifieke lage rugklachten

Het programma werd aangeboden aan werknemers van KLM die het werk verzuimden als gevolg van niet-specifieke lage rugklachten. Medewerkers behandeld volgens het Graded Activity programma konden hun eigen werk sneller hervatten dan de controlegroep. Zij hadden gemiddeld 35 minder verzuimdagen.

Acupunctuur bij lage rugpijn . . . pak een tandenstoker?

Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A850

Lieke J.A. Hassink-Franke en Rutger J. Hassink

Acupunctuur is een populaire behandeling bij lage rugpijn. Men beweert hierbij dat het gebruik van naalden en penetratie van specifieke huidlocaties essentieel is. Klopt dit?

Hoe belangrijk zijn gebruik van naalden en penetratie van de huid voor het effect van acupunctuur op lage rugpijn?

De onderzoekers randomiseerden 638 volwassenen met chronische lage rugpijn over 4 groepen, te weten: (a) geïndividualiseerde acupunctuur met verschillende prikpunten per patiënt; (b) gestandaardiseerde acupunctuur met 8 bij rugpijn gebruikelijke prikpunten per patiënt; (c) gesimuleerde acupunctuur met dezelfde 8 prikpunten, maar dan gestimuleerd met een tandenstoker; (d) gebruikelijke zorg. Acupunctuurpatiënten ontvingen tien behandelingen van elk 20 minuten en waren geblindeerd voor het type behandeling. De primaire uitkomstmaat was ruggerelateerde disfunctie. De behandelingen werden voorgeschreven en uitgevoerd door acupuncturisten met jarenlange ervaring in traditionele Chinese acupunctuur.

Belangrijkste resultaten

Meer dan 84% van de patiënten maakte de behandeling af. Acht weken na de start van de therapie scoorden de drie acupunctuurgroepen statistisch en klinisch significant beter dan de groep met gebruikelijke zorg, maar ze verschilden niet onderling (figuur). Bij circa 60% van de acupunctuurpatiënten verminderde de ruggerelateerde disfunctie in belangrijke mate tegenover 39% in de gebruikelijke zorggroep (p < 0,001). Na 52 weken was dit verschil nog steeds significant (p = 0,02).

Acupunctuur voor de behandeling van lage rugpijn is niet effectiever dan stimulatie van de huid met een tandenstoker. Beide zijn wel beter dan gebruikelijke zorg. Of we nu massaal tandenstokers moeten inslaan, is nog onduidelijk, want helaas ontbrak een controlegroep die evenveel tijd en aandacht kreeg als de acupunctuurgroepen. Uit eerder acupunctuuronderzoek bij prikkelbaredarmsyndroom blijkt dat juist de non-specifieke effecten zoals de duur van de interactie, empathie en actief luisteren voor een belangrijk effect zorgen

Ziek door blootstelling aan toxische stoffen op het werk

Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B312
Klinische les

Louis Verschoor en Atie H. Verschoor

Dames en Heren,

Gezondheidsklachten veroorzaakt door het werk komen veel voor, maar exacte cijfers zijn voor Nederland niet bekend. Men schat dat alleen al door blootstelling aan stoffen op het werk bijna 2000 mensen per jaar overlijden.1 De morbiditeit door stoffen op het werk is veel groter.

Bij acute verschijnselen leggen werknemers eerder een verband met het werk en wordt de bedrijfsarts geraadpleegd, maar bij chronische klachten is een relatie met het werk minder vanzelfsprekend. Vaak legt dan de patiënt noch de arts een verband tussen de klachten en de werkzaamheden van de patiënt. Ten dele komt dit door onbekendheid met de schadelijke effecten van stoffen.2

In deze les beschrijven wij een aantal casussen van patiënten die acute of chronische ziekte kregen doordat ze werden blootgesteld aan toxische stoffen op hun werk.

Patiënt A, een 39-jarige vrouw, meldde zich met twee collega’s bij de huisartsenpost. Als medewerkers van een begrafenisonderneming hadden zij een lijkkist geopend uit het buitenland. Vrijwel direct daarna werden patiënte en haar collega’s onwel. De voornaamste klachten waren irritatie van de neus-, keel- en oogslijmvliezen, misselijkheid, braken en de neiging tot flauwvallen. Patiënte maakte in korte tijd een dronken indruk, bewoog zich onzeker en werd lacherig. Gealarmeerd door deze verschijnselen en de doordringende lucht die uit de kist kwam, zette men de kist snel buiten. Het doodshemd en de met vloeistof doordrenkte tissues die het lijk en de bodem van de kist bedekten, werden verwijderd.

Op de huisartsenpost werd een verband gelegd tussen de ziekteverschijnselen en de damp uit de lijkkist en adviseerde men patiënte beweging en buitenlucht. Nadat patiënte was thuisgekomen, nam echter het gevoel van malaise en verwardheid toe. Op de dag na het ongeluk was ze erg vermoeid, overgevoelig voor licht en geluid, en grieperig. Ook hoestte en nieste ze, waarbij ze veel slijm opgaf, en was ze hees en kortademig. De dag daarna werd ze steeds slaperiger en kreeg ze continu hoofdpijn. Even later ontstonden concentratiestoornissen, slaapstoornissen en een verminderd reactievermogen. In de tweede week bleven uiteindelijk alleen snelle vermoeibaarheid en concentratiezwakte over.

Drie weken later werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek liet alleen een licht verlaagde zuurstofspanning zien. Thoraxröntgenfoto, ecg en longfunctieonderzoek toonden geen bijzonderheden. Negen maanden later was patiënte volledig hersteld.

Epicrise. Het was al snel duidelijk dat de klachten samenhingen met de werkzaamheden van patiënte. Het ging om twee stoffen die konden worden opgespoord na het raadplegen van deskundigen op het gebied van lijkbalseming. Het lijk was gebalsemd door inspuiting van grote hoeveelheden sterk geconcentreerde formaldehyde in de grote vaten. Als gevolg van de uitgevoerde obductie lekte de formaldehydeoplossing. Toen ze de kist openden, ademden de werknemers daardoor een verzadigde damp van formaldehyde en methanol in. Kortdurende blootstelling daaraan geeft meestal geen blijvende schade, maar het is niet uitgesloten dat zich lymfocytaire alveolitis voordoet.3 Opvallend was het langdurig aanhouden van de klachten. Een mogelijke verklaring hiervoor was de geringe vetmassa van patiënte, waardoor relatief hoge plasmaconcentraties konden blijven bestaan. Het verdient aanbeveling gebalsemde stoffelijke overschotten uit te pakken in een speciaal daarvoor geoutilleerde ruimte, die aanwezig is op Luchthaven Schiphol.

Patiënt B, een 61-jarige timmerman, werkte bijna 2 jaar op het voormalig terrein van een gasfabriek. Het werk bestond uit het slaan van piketpaaltjes om de betonbekisting van nieuwe aanbouw te zekeren. Dit deed hij op de knieën met zijn gezicht vlakbij de grond. Ook moest hij kuilen uitgraven voor funderingen. Zoals velen van zijn collega’s had hij al langere tijd last van hoofdpijn, van een rare smaak en jeuk in de mond en van duizeligheid. Geleidelijk ontstonden klachten van verminderd uithoudingsvermogen, kortademigheid en vermoeidheid. Zijn kortetermijngeheugen raakte steeds meer gestoord, evenals de ruimtelijke oriëntatie. Zijn werktempo werd lager, het voeren van gesprekken ging moeilijker. Tegenwoordig is hij snel de draad kwijt en kan hij geen beslissingen meer nemen. Soms treden visuele hallucinaties op. Na een lange weg langs medisch specialisten werd als diagnose gesteld: ‘progressieve, cognitieve stoornis met een “non-fluency”-dysfasie en later een zogenaamde primaire progressieve afasie’ (PPA; dit is een psychiatrische diagnose).

Wij zagen patiënt, omdat de genoemde klachten aanhielden. Hij was apathisch en sloom, staarde met lege blik de ruimte in en kon de draad van het gesprek niet vasthouden. Bij onderzoek werd een adipeuze man gezien met een wat opgeblazen gezicht. Behalve een forse lever, die 14 cm onder de ribbenboog uitkwam, en oedeem aan de onderbenen vonden wij geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek gaf licht verhoogde waarden voor γ-glutamyltransferase (γGT) en alanineaminotransferase (ALAT). De thoraxfoto toonde geen afwijkingen. Het ecg liet een sinusritme zien met een Q-top in de onderwandafleidingen.

Epicrise. Aanvankelijk werd er geen verband gelegd tussen de gezondheidsklachten en de werkzaamheden. Uitvoerig uitvragen leerde dat de klachten steeds begonnen bij bepaalde werkzaamheden. Ze begonnen tijdens het werk en namen toe in de loop van de dag. Collega’s vertoonden dezelfde verschijnselen. Patiënt werd blootgesteld aan grote hoeveelheden teerverbindingen en vele aromatische oplosmiddelen uit de vervuilde grond. Op het gasterrein werd de acceptabele concentratie (de waarde van de maximaal aanvaarde concentratie (MAC)) van benzeen herhaaldelijk overschreden. Aromatische oplosmiddelen zijn zwaarder dan lucht en blijven bij windstil weer vlak boven de grond hangen. Patiënt werkte vlak boven de grond en daardoor was zijn blootstelling maximaal.

Bij blootstelling aan deze stoffen komen griepachtige verschijnselen voor, die samenhangen met aantasting van de longen. De kans op infectie van de longen is toegenomen wanneer die eenmaal zijn beschadigd.4 De hoofdpijn ontstaat door het optreden van hypoxemie als gevolg van de vorming van carboxyhemoglobine door blootstelling aan aromatische koolwaterstoffen.5 Daarnaast vertoonde patiënt zowel acute neurotoxische verschijnselen als het beeld van chronische neurotoxische encefalopathie veroorzaakt door deze stoffen.

Zijn klachten zijn irreversibel; er is geen kans op verbetering.

Patiënt C, een 61-jarige man, is al 7 jaar in de WAO; daarvóór was hij werkzaam in een steenfabriek. Twee jaar voordat hij arbeidsongeschikt werd, had hij meerdere keren zijn werk moeten verzuimen wegens periodieke aanvallen van hevige hoofdpijn en klachten lijkend op griep die gepaard gingen met een draaierig gevoel en hangerigheid. Een jaar later kreeg hij een zeer heftige aanval van hoofdpijn, in combinatie met een ernstig grieperig gevoel, kortademigheid, moeheid en lusteloosheid. De volgende dag waren de verschijnselen toegenomen en ontstond ook koorts met koude rillingen. De duizeligheid nam zo toe dat hij niet meer naar het toilet kon lopen. De volgende dag hing een van zijn oogleden wat lager. De huisarts liet hem opnemen op de afdeling Neurologie.

Hoewel uitgebreid onderzoek geen aanwijzingen voor een infectieziekte opleverde, werd toch gestart met de toediening van antibiotica. Na enkele dagen verminderden de koorts, de hoofdpijn, de ptosis en het dubbelzien. In de tweede week trad verder herstel op, maar de sterke vermoeidheid en de geringe inspanningstolerantie bleven bestaan. In diezelfde periode had patiënt regelmatig een diepe stokkende ademhaling. Hiervoor werd fysiotherapie gestart, omdat aan hyperventilatie werd gedacht. Longfunctieonderzoek dat werd uitgevoerd een halfjaar na de opname toonde geen afwijkingen. Sinds de ziekenhuisopname bleef patiënt emotioneel instabiel, wat vooral duidelijk werd door huilaanvallen die niet of nauwelijks te stoppen waren en door buitenproportioneel verbaal agressief gedrag.

Wij zagen patiënt 7 jaar nadat hij arbeidsongeschikt was geworden. Zijn emotionele instabiliteit was nog steeds aanwezig. Zijn kortetermijngeheugen was verslechterd. Recent was opnieuw het beeld van longontsteking ontstaan. Hierbij traden dezelfde neurologische bijverschijnselen op als bij de eerste episode, namelijk acute polyneuritis. Na ziekenhuisopname werd de diagnose ‘Q-koorts’ gesteld. Na behandeling trad volledig herstel op van de polyneuritis en de pulmonale afwijkingen.

Bij onze screening werden geen lichamelijke afwijkingen gevonden. Het looppatroon van patiënt was niet-afwijkend. Thoraxfoto en ecg leverden geen afwijkingen op. Laboratoriumonderzoek gaf een sterk verhoogde mangaanconcentratie in het serum: 36,4 nmol/l (referentiewaarde: < 16,4). De uitscheiding van mangaan in de urine was in het referentiegebied: 15 nmol/24 h.

Epicrise. Ook bij deze patiënt werd aanvankelijk niet gedacht aan een verband tussen de klachten en de werkzaamheden. De steenfabriek waarin hij werkte, gebruikte mangaanoxide om stenen een donkerder kleur te geven. Hij ademde aerosolen in van kleideeltjes met mangaanoxide en stof van zand met mangaanoxide. De mangaanconcentratie was slechts eenmaal in het bedrijf gemeten en daarbij bleek de huidige grenswaarde te zijn overschreden.

Mangaanintoxicaties kunnen zich op verschillende manieren voordoen, bijvoorbeeld als zogenaamde metaalkoorts, met heftige, acute ziekteverschijnselen met longafwijkingen. Maar ook kan een chronische ziektebeeld ontstaan, dat lijkt op de ziekte van Parkinson en dat gepaard gaat met gegeneraliseerde spierklachten en de ontwikkeling van dementie. Ook andere neurologische beelden zijn beschreven, zoals neuritis, polyneuritis en epilepsie. Soms ontstaat een beeld waarbij neuropsychologische symptomen op de voorgrond staan, met sterke stemmingswisselingen.

De heftige, acute ziekteverschijnselen van patiënt passen bij een recidiverende, hoge blootstelling van de longen aan ingeademd steenstof: chemische pneumonitis. Tevens was er blootstelling aan mangaanoxide. Het resultaat was een mengbeeld van chemische pneumonitis veroorzaakt door steenstof en het als metaalkoorts beschreven ziektebeeld. De neurologische verschijnselen tijdens opname, een acute polyneuritis, werden geduid als het syndroom van Miller-Fisher,6 dat in het kader van infectieziekten kan optreden. Dit symptomencomplex is nog niet beschreven bij mangaanintoxicaties. De emotionele labiliteit, de apathie en het verminderde geheugen zijn bekende neurotoxische verschijnselen bij blootstelling aan hoge mangaanconcentraties.7,8 Niet altijd is er een direct verband tussen de serumconcentratie van mangaan, de uitscheiding van mangaan in urine en de ernst van de intoxicatie.9 Wel bestaat er een verband tussen de intoxicatie en de verhoogde uitscheiding van mangaan na toediening van een chelatiemiddel.10,11 Dit gebeurde ook bij onze patiënt: na toediening van CaNa₂-ethyleendiaminotetra-acetaat (EDTA) steeg de uitscheiding van mangaan in de urine met een factor 28.

Dames en Heren, bij alle drie de patiënten werd het beloop van de klachten in de tijd verder uitgevraagd en stelden wij vast welke omstandigheden de klachten verergerden of verminderden. Dit bracht ons tot de overweging dat de klachten samenhingen met het werk. Als men werkgerelateerde klachten vermoedt, kan men gebruikmaken van vragenlijsten, zoals de blootstellingsanamneselijst van het Ontario College of Family Physicians.12 Bij blootstelling aan stoffen dient duidelijk te worden om welke stoffen het gaat. Vaak is dit niet bekend. Bij acute blootstelling aan één product kan informatie worden verkregen door het zogenaamde veiligheidsblad (‘material safety data sheet’ (MSDS; www.msds.nl)) van het product op te vragen of op te zoeken. De werkgever is verplicht dergelijke informatie beschikbaar te hebben. De effecten van afzonderlijke componenten zijn te vinden in algemeen toegankelijke databanken, bijvoorbeeld Toxnet (http://toxnet.nlm.nih.gov). Systematische overzichten en de diagnostische aanpak van werkgerelateerde klachten zijn te vinden in handboeken over beroepsziekten.13 Om het verband te kunnen vaststellen tussen werkzaamheden met stoffen en gezondheidsklachten dient aan 3 voorwaarden te zijn voldaan (tabel).13

Wanneer men een patiënt heeft met een mogelijk arbeidsgerelateerde ziekte, zijn er specifieke centra waarnaar men kan doorverwijzen. In Nederland bestaan centra voor beroepsgerelateerde afwijkingen van het bewegingsapparaat (www.emcare.nu), chronische toxische encefalopathie (Solvent teams; www.beroepsziekten.nl), gehoorstoornissen (Leids Universitair Medisch Centrum), gevaarlijke stoffen (Expertise Centre Environmental Medicine (ECEM); www.environmentalmedicine.nl/pdf/ecem_algemeen.pdf), huidziekten (www.huidenarbeid.nl) en longafwijkingen (www.nkal.nl). Ook zijn er aparte poliklinieken voor bepaalde beroepen: dansers en musici (Medisch Centrum Haaglanden Westeinde, Den Haag). Voor algemene zaken kan men terecht bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (www.beroepsziekten.nl) en het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (www.vergiftigingen.info).

Ziekenhuis Rijnstate, Expertise Centre Environmental Medicine, Arnhem.

Dr. L. Verschoor, internist (tevens afd. Inwendige Geneeskunde); dr. A.H. Verschoor, chemicus.

Contactpersoon: dr. L. Verschoor (lverschoor@alysis.nl).

Minder ziek bij helder verzuimbeleid

24 december 2008 – Personeel in verpleeg- en verzorgingshuizen met een duidelijk en zakelijk verzuimbeleid is minder vaak ziek. Een goede werksfeer en een helder beleid, in combinatie met persoonlijke aandacht voor de medewerkers en goed management van direct leidinggevenden, zijn belangrijke voorwaarden voor een laag ziekteverzuim. Verpleeg- en verzorgingshuizen met een streng, zakelijk en duidelijk beleid, in combinatie met een warme stijl van leidinggeven, hebben meestal een laag ziekteverzuim. Dit blijkt uit onderzoek van het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) dat is uitgevoerd met subsidie van de Stichting Arbeidsmarktbeleid Branche Verpleeg- & Verzorgingshuizen (SAB V&V). De organisatie met een laag ziekteverzuim investeert in goede werkomstandigheden en een prettig werkklimaat, maar spreekt tegelijkertijd de werknemer snel en duidelijk aan bij ziekteverzuim. Blijvende aandacht voor goede werkomstandigheden lijkt een voorwaarde om het ziekteverzuim structureel laag te houden. Er zijn zelfs organisaties die daarin nog een stapje extra zetten. NIVEL-onderzoeker José Peeters. “Zo organiseert een instelling een ‘kindervakantiefeest’ waar kinderen elke vakantie naartoe kunnen. Medewerkers kunnen dan doorwerken. Ook daar is de werkdruk hoog en is er een tekort aan goed opgeleid personeel. Maar de teamleiders houden bij de dienstenindeling zoveel mogelijk rekening met de wensen van het personeel. Hierdoor stellen de medewerkers zich vaak ook flexibel op. Dus: de organisatie maakt het de werknemers gemakkelijker en krijgt er loyale werknemers voor terug.” Toenemend verzuim kan te wijten zijn aan een recente fusie die veel onrust en onzekerheid teweeg heeft gebracht. Medewerkers zijn vertrokken en anderen voelen zich niet betrokken bij de nieuwe fusieorganisatie. Een structureel hoog verzuim, is vaak te wijten aan een onduidelijk verzuimbeleid, incompetente managers en het ontbreken van een open communicatie. Ook een slechte sfeer en onrust door bijvoorbeeld veel wisselingen van leidinggevenden in korte tijd, leiden vaak tot een hoog verzuim. Medewerkers voelen zich dan niet ondersteund en serieus genomen, en niet verantwoordelijk voor elkaar. Vacatures blijven onvervuld en de organisatie heeft moeite om goed gekwalificeerd personeel aan te trekken. De werkdruk neemt toe en de kwaliteit van zorg komt onder druk te staan. De onderzoekers vergeleken vier typen organisaties: good practices met een structureel laag ziekteverzuim in de afgelopen vijf jaar, organisaties met een recente daling in de afgelopen twee jaar, organisaties met een recente stijging in de afgelopen twee jaar en bad practices met een structureel hoog ziekteverzuim in de afgelopen vijf jaar. De onderzoekers verzamelden en analyseerden beleidsstukken over ziekteverzuim en registraties, en interviewden sleutelfiguren in de organisaties, van bestuursleden tot personeelsfunctionarissen, teamleiders, zorgcoördinatoren, verzorgenden en verpleegkundigen.

Bron: NTVG-studenteneditie

Link Nivel: http://www.nivel.nl/pdf/Rapport-Ziekteverzuim-verpleegkundig-verzorgend-personeel-verzorgingshuizen.pdf

Zieke werknemer zoekt begripvolle baas

De ideale baas voor langdurig zieke werknemers is attent, begripvol en empathisch en laat zijn of haar waardering blijken. Bovenal onderhoudt hij of zij het contact. Dat zijn in ieder geval de 5 meest genoemde leiderschapskwaliteiten in een kwalitatief onderzoek van het Internationaal Researchinstituut in het Noorse Stavanger (J Occup Rehab. 2008;18:335-46).

Net als in Nederland is de verantwoordelijkheid voor preventie van ziekteverzuim de afgelopen jaren in Noorwegen verschoven naar werkgevers. Noorse managers hebben daardoor – vaak tot hun schrik en verwarring – een belangrijke taak gekregen bij de re-integratie van langdurig zieke werknemers. Daarom hebben de Noorse overheid en werkgeversorganisatie een onderzoek gefinancierd naar de leiderschapskwaliteiten die voor re-integratie nodig zijn.

Uit interviews met 30 langdurig zieke werknemers en hun 28 managers destilleerden de onderzoekers 78 leiderschapskwaliteiten. Die groepeerden zij tot 7 leiderschapstypen. Zieke werknemers wilden het liefst de ‘beschermer’ als baas, managers wilden het liefst een ‘probleemoplosser’ zijn. De ‘contactmaker’ stond bij beide groepen in de top drie.

Opvallend was het verschil tussen werknemers die jonger waren dan 45 jaar en wat oudere werknemers. Jongeren bleken meer te verlangen naar erkenning en aanmoediging, terwijl ouderen meer waardering hadden voor een uitdagender managementstijl met nadruk op het oplossen van problemen. Ook viel op dat in de zorg zowel managers als werknemers bescherming en erkenning belangrijker vonden dan financiële beroepsbeoefenaars, die vaker een uitdagende stijl waardeerden. In het onderwijs werd het onderhouden van contact het meest op prijs gesteld.

Het wachten is nu op kwantitatief onderzoek dat duidelijk maakt of langdurig zieke werknemers daadwerkelijk sneller re-integreren bij een manager met de gewenste eigenschappen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C57

Stropdas vergoot kans op glaucoom

Onderzoek in British Journal of Ophthalmology.

C Teng, R Gurses-Ozden, J M Liebmann,

C  Tello, R Ritch (2003)

ABSTRACT
Aim: To evaluate the effect of a tight necktie on  intraocular pressure (IOP) measurement using Goldmann applanation tonometry.

Methods: 40 eyes of 20 normal subjects and 20 open angle glaucoma patients (all male) were enrolled. IOP was measured with an open shirt collar, 3 minutes after placing a tight necktie, and 3 minutes after loosening it. All measurements were made by the same examiner.

Results: Mean IOP in normal subjects increased by 2.6 (SD 3.9) mm Hg (p=0.008, paired t test; range -3 to +14 mm Hg) and in glaucoma patients by 1.0 (1.8 ) mm Hg (p=0.02, paired t test; range -2 to +4.5 mm Hg). In normal subjects, IOP in 12 eyes was increased by >=2 mm Hg and in seven eyes by >=4 mm Hg. In glaucoma patients, IOP in six eyes was increased by >=2 mm Hg and in two eyes by >=4 mm Hg.

Conclusion: A tight necktie increases IOP in both normal subjects and glaucoma patients and could affect the diagnosis and management of glaucoma.

Een reactie:

The article was striking in it’s failure to discuss the contribution of sartorial factors in the this matter. It should be obvious to even casual attenention that a full-Windsor differs markedly from a four-in-the-hand knot in its propensity to impinge jugular drainage and that is without even considering the effect of the Pratt which is so obviously relevant in this regard. It is not only knots that should be discussed but also the garment itself, surely the authors are not suggesting that a kipper is equivalent to a pencil tie and the opportunity to scrutinise the excess of the puce, proptotic visage so prominent amongst our own ranks is surely not unrelated to our own passion for the dickey bow.

Nog een reactie:

For comprehensive ophthalmologists tight collars, maybe owing to tight neckties, are a virtual cause for erroneous high IOP measurements.[2] As suggested by Teng et al.[1] tight collars may affect venous blood flow and, consequently, raise episcleral venous pressure, thus causing elevated IOP. Another source for elevated IOP in patients with tight neckties may be a mechanism similar to valsalva manoeuvre as reported by Schuman et al.[3]

There are two conclusions from the article by Teng et al.:
First, ophthalmologists must be alert that tight neckties may affect IOP measurements. So, if the patient enters the office the slogan must be: “Baby, take off your tie.”
However, one has to bear in mind that the patient’s position during Goldmann applanation tonometry is the not physiologic and, consequently, a tight necktie then might even be tighter. Conversely, the necktie will be looser when the patient is in a more physiologic pose.

Therefore, it is uncertain if a tight necktie will be a risk factor for glaucoma. So, the preliminary motto for our patients’ everyday life may be: “You can leave your tie on.”